Qué buscar
Trayectoria temporal, cambio respecto del nivel previo, repercusión funcional e información de un informante.
Evaluación inicial · Ruta práctica
Primera consulta por alteración cognitiva
Una guía paso a paso para decidir si existe un cambio cognitivo adquirido, medir su repercusión funcional, reconocer causas tratables y dejar un plan seguro desde la primera atención.
Resumen en 60 segundos
Claves para usar esta guía
Qué hacer
Descartar primero delirium y urgencias; luego integrar anamnesis, examen, cognición, función y causas tratables.
Cuándo actuar
Cambio agudo, focalidad, progresión rápida, crisis, riesgo de daño o presentación temprana o atípica.
01 · Antes de aplicar un test
Primero decida si puede esperar
La prioridad no es asignar un puntaje, sino reconocer delirium, una lesión neurológica aguda o un cuadro rápidamente progresivo.
Cambio agudo o emergencia
- Inicio en horas o días, inatención marcada, nivel de conciencia fluctuante o desorganización nueva: trate como posible delirium y busque el precipitante.
- Déficit focal de inicio súbito, convulsión, cefalea intensa nueva, trauma craneal, fiebre con compromiso neurológico o disminución de conciencia: activar evaluación de urgencia.
- Riesgo actual de suicidio, violencia, fuga, incendio, intoxicación o incapacidad de cubrir necesidades básicas: asegurar protección y derivación inmediata.
Presentación atípica o acelerada
- Progresión subaguda o rápida, especialmente en menos de 12 meses.
- Inicio antes de los 60 años, crisis epilépticas, caídas o alteración de marcha precoces.
- Parkinsonismo, alucinaciones visuales, desinhibición intensa, apatía extrema o trastorno del lenguaje desde etapas iniciales.
- Marcha alterada más síntomas urinarios, antecedente oncológico, inmunosupresión, anticoagulación o diagnóstico incierto.
Declive insidioso y estable
Si el cambio se ha instalado durante meses o años, sin signos de alarma y con seguridad conservada, complete una evaluación estructurada. Aun así, documente desde el inicio quién aporta la historia y qué actividades cambiaron.
02 · La pregunta central
¿Hay un cambio adquirido y cuánto interfiere?
La frontera entre queja subjetiva, deterioro cognitivo leve y trastorno neurocognitivo mayor depende de la evidencia objetiva y de la autonomía, no de un test aislado.
- 1
Confirme que existe un cambio respecto del nivel previo
Pregunte qué podía hacer antes, qué hace ahora y desde cuándo. Diferencie bajo rendimiento de larga data, baja escolaridad, dificultades de lectoescritura o barreras sensoriales de una pérdida nueva.
- 2
Busque evidencia en uno o más dominios
Memoria, lenguaje, atención, funciones ejecutivas, habilidades visuoespaciales, praxias, gnosias, orientación y cognición social/conducta. Registre ejemplos concretos, frecuencia, severidad y fuente.
- 3
Mida la repercusión funcional atribuible a cognición
Revise primero actividades instrumentales: medicamentos, finanzas, compras, cocina, teléfono, transporte y trámites. Luego actividades básicas: higiene, vestido, alimentación, continencia y transferencias.
- 4
Clasifique provisionalmente, sin cerrar etiología
- Queja subjetiva: percepción de cambio sin evidencia objetiva suficiente ni pérdida funcional.
- Deterioro cognitivo leve: cambio objetivo con independencia esencialmente preservada, aunque requiera más tiempo, estrategias o errores menores.
- Trastorno neurocognitivo mayor/demencia: el declive cognitivo interfiere con la independencia cotidiana.
03 · Historia clínica
Dos relatos, una línea de tiempo
Entreviste al paciente y, con consentimiento cuando sea posible, a una persona que conozca bien su funcionamiento. Compare coincidencias y discrepancias.
Inicio y evolución
- Fecha aproximada del primer cambio y síntoma inicial.
- Curso gradual, escalonado, fluctuante, subagudo o rápidamente progresivo.
- Relación con ACV, trauma, cirugía, hospitalización, duelo, infección o inicio de fármacos.
- Parkinsonismo antes o después de la cognición; fluctuaciones y sueño REM.
Ejemplos de la vida real
- Memoria: repite, pierde citas, no retiene conversaciones aun con claves.
- Ejecutivo/atención: no secuencia tareas, se dispersa, administra mal dinero.
- Lenguaje: anomia, pérdida de significado, habla laboriosa o comprensión alterada.
- Visuoespacial: se pierde, calcula mal distancias, no reconoce escenas u objetos.
- Conducta: desinhibición, apatía, pérdida de empatía, compulsiones o hiperoralidad.
Antecedentes que no se deben omitir
- Enfermedad vascular, Parkinson, epilepsia, cáncer, VIH, sífilis, autoinmunidad y trastornos tiroideos.
- Depresión, ansiedad, psicosis tardía, dolor, apnea del sueño y alteración sensorial.
- Alcohol —cantidad, frecuencia, atracones y abstinencia—, tabaco y otras sustancias.
- Traumatismos craneales, antecedentes familiares, educación, ocupación y lectoescritura.
Conciliación farmacológica
Registre fármacos prescritos, automedicación y productos naturales. Busque carga anticolinérgica, benzodiazepinas e hipnóticos, opioides, antihistamínicos sedantes, antipsicóticos, corticoides, antiepilépticos y polifarmacia.
No suspenda bruscamente tratamientos de riesgo; confirme indicación, dosis, función renal/hepática, interacciones y plan de reducción.
Lo que cambia la conducta hoy
- Conducción, extravíos, gas/fuego, armas, caídas y acceso a medicamentos.
- Errores financieros, estafas, abandono, maltrato o sobrecarga del cuidador.
- Nutrición, pérdida de peso, deglución, sueño y capacidad de quedar solo.
- Voluntades, representante y red disponible para ejecutar el plan.
Función antes de la enfermedad
La interpretación requiere conocer escolaridad, calidad educativa, idioma, cultura, oficio, reserva cognitiva, dominancia manual, audición, visión y ayudas técnicas. Documente si el test se hizo con lentes o audífonos.
04 · Objetivar sin simplificar
Examen físico, pruebas y estudios iniciales
Elija instrumentos que respondan una pregunta clínica y registre las condiciones de aplicación. Un tamizaje normal no excluye deterioro si la historia es convincente.
Buscar enfermedad sistémica
- Signos vitales, ortostatismo, peso, hidratación y estado nutricional.
- Cardiovascular, respiratorio, abdomen, piel y signos de infección o endocrinopatía.
- Audición, visión, dentición, dolor y capacidad de comunicarse.
Fenotipo y localización
- Pares craneales, fondo de ojo cuando corresponda, fuerza, sensibilidad y reflejos.
- Marcha, equilibrio, levantarse de la silla y signos frontales.
- Bradicinesia, rigidez, temblor, mioclonías, ataxia, apraxia y signos focales.
- Habla, comprensión, denominación, conducta espontánea y afecto.
Cognición + informante + función
Combine una prueba cognitiva global o focal con un instrumento informado por tercero y una medición funcional. Añada una escala afectiva/neuropsiquiátrica si la historia lo justifica.
En la herramienta de Dementia puede registrar MMSE modificado, MoCA Basic, MIS, fluencia verbal, AD8-Ch, PFAQ/Pfeffer, Lawton-Brody, Barthel, T-ADLQ, NPI-Q, Yesavage y Zarit.
Descartar causas contribuyentes
Según historia, examen y protocolo local: hemograma; perfil bioquímico y electrolitos —incluido calcio—; función renal y hepática; glicemia/HbA1c; TSH y, cuando proceda, T4 libre; vitamina B12; orina si hay sospecha clínica.
Solicite VIH y pruebas de sífilis cuando exista riesgo, presentación compatible o indicación protocolizada. Amplíe estudios si hay malnutrición, alcohol, inflamación, tóxicos o enfermedad sistémica.
Cuándo cambia la decisión
La TC o RM estructural ayuda a identificar carga vascular, tumor, hematoma subdural, hidrocefalia y patrones de atrofia. La RM suele aportar más detalle; la elección y prioridad dependen de disponibilidad y pregunta clínica.
Priorice neuroimagen y derivación ante inicio joven, focalidad, evolución rápida, convulsiones, trauma/anticoagulación, cáncer, marcha precoz o presentación atípica.
No convertir el puntaje en diagnóstico
Considere edad, educación, idioma, cultura, ánimo, sueño, dolor, fatiga, audición, visión y función motora. Describa dominios fallados y conducta durante la prueba, no solo el total.
05 · Salida segura
Cerrar con una síntesis y un siguiente paso
La primera consulta puede no resolver la etiología. Sí debe dejar claro qué se sabe, qué falta y quién se hará cargo de cada acción.
- 1
Formule una impresión sindromática
Ejemplo: “Declive cognitivo adquirido, de curso gradual, multidominio, con repercusión instrumental; sin delirium actual. Predominio amnésico, etiología aún en estudio”. Separe síndrome, etiología probable y severidad.
- 2
Explique la incertidumbre de forma comprensible
Indique qué hallazgos apoyan la sospecha, qué causas reversibles se estudiarán y por qué un test no confirma por sí solo una demencia.
- 3
Defina medidas de seguridad proporcionales
Medicamentos supervisados, revisión de conducción, prevención de caídas, identificación, control de gas/fuego y apoyo financiero. Evite restricciones generales sin evaluar capacidad y riesgo individual.
- 4
Active la ruta asistencial correspondiente
En Chile, una sospecha médica de Alzheimer u otra demencia puede iniciar la ruta GES. Registre la sospecha, informe al paciente/familia y derive según la red de FONASA o Isapre y el protocolo local.
- 5
Programe continuidad
Deje fecha o plazo, exámenes pendientes, responsable de revisar resultados, motivo de derivación y señales por las que debe consultar antes.
Referencias
Fuentes clínicas y normativas
Enlaces para revisar el documento original, sus criterios completos y eventuales actualizaciones.
- MINSAL · Orientaciones Técnicas GES 85Proceso diagnóstico, evaluación en APS y criterios de derivación.Consultar fuente ↗
- NICE NG97 · DementiaEvaluación inicial, causas reversibles, derivación y diagnóstico de subtipo.Consultar fuente ↗
- Alzheimer’s Association · DETeCD-ADRDRuta contemporánea para detección y evaluación diagnóstica.Consultar fuente ↗
- Superintendencia de Salud · GES 85Acceso, garantías y red de atención vigente en Chile.Consultar fuente ↗