Equipo interdisciplinario · Atención integrada

Rol de profesionales no médicos en demencias

Funciones concretas, señales clínicas y actividades que distintas disciplinas pueden aportar a la evaluación, el plan terapéutico, la autonomía y el apoyo a quienes cuidan.

Resumen en 60 segundos

Claves para usar esta guía

Qué buscar

Necesidades funcionales, comunicacionales, emocionales, sociales, nutricionales y de apoyo a quien cuida.

Qué hacer

Definir metas compartidas, responsabilidades del equipo y actividades aplicables en domicilio, box o grupo.

Cuándo actuar

Riesgo de protección, deterioro agudo, disfagia, caídas repetidas o síntomas que exceden el ámbito profesional.

01 · Trabajo en equipo

Una evaluación compartida, no una suma de atenciones aisladas

La persona y su cuidador necesitan un plan con objetivos comunes, un referente identificable y traspasos claros. Cada disciplina profundiza problemas dentro de su competencia y comunica lo que cambia la conducta clínica.

1
Definir la pregunta de la atención
Ejemplos: ¿por qué dejó de manejar medicamentos?, ¿qué explica las caídas?, ¿cómo disminuir el rechazo al baño?, ¿qué apoyo necesita quien cuida? Evite derivaciones genéricas sin objetivo.
2
Escuchar a la persona y al informante por separado cuando corresponda
Registre capacidades preservadas, actividades significativas, discrepancias, riesgos y preferencias. Mantenga a la persona en la conversación y solicite consentimiento para compartir información.
3
Acordar una meta funcional observable
Por ejemplo: preparar una colación con una guía visual, caminar al baño sin caída, reducir discusiones durante el vestido o recuperar una actividad social semanal.
4
Asignar quién hace qué y cuándo se revisará
Una recomendación sin responsable, frecuencia ni fecha de seguimiento se pierde con facilidad. Incluya a APS, especialidad, municipio y red comunitaria según el caso.

02 · Aportes por disciplina

Qué puede evaluar, intervenir y comunicar cada profesional

Los ejemplos se adaptan a dotación, normativa, competencias acreditadas y protocolos locales. El foco es transformar hallazgos en apoyos concretos.

Enfermería

Continuidad, seguridad y educación

Integra antecedentes, signos vitales —incluida ortostasis cuando corresponda—, adherencia, continencia, piel, sueño, dolor, nutrición, caídas y capacidad de autocuidado. Coordina controles y refuerza el plan con técnica de repetición comprensiva.

En box: conciliación básica y demostración del organizador de medicamentos.
Con cuidador: plan de señales de alarma, hidratación, eliminación y prevención de delirium.
Comunicar: deterioro agudo, errores de medicación, hipotensión, pérdida de peso o sobrecarga.

Psicología

Ánimo, conducta, duelo y adaptación

Diferencia síntomas afectivos, ansiedad, apatía, reacciones al diagnóstico y conductas que expresan malestar. Interviene con estrategias adaptadas, apoya al cuidador y facilita conversaciones difíciles.

En box: mapa antecedente–conducta–consecuencia de un episodio concreto.
En sala: respiración, resolución de problemas y grupo de apoyo para cuidadores.
Comunicar: riesgo suicida, violencia, síntomas psicóticos, duelo complicado o crisis familiar.

Neuropsicología

Perfil cognitivo y repercusión funcional

Profundiza dominios, validez del rendimiento, diagnóstico diferencial y fortalezas preservadas; ajusta la interpretación por educación, cultura, lenguaje, ánimo y sentidos. Puede orientar capacidad decisional en preguntas específicas.

En box: evaluación dirigida a la pregunta clínica y devolución comprensible.
Intervención: metas compensatorias y entrenamiento de estrategias con familia.
Evitar: repetir baterías extensas sin una decisión clínica que resolver.

Terapia ocupacional

Desempeño, entorno y autonomía

Analiza actividades básicas e instrumentales, hábitos, intereses, demandas del entorno y nivel de ayuda real. Recomienda adaptación ambiental, ayudas técnicas y rehabilitación centrada en ocupaciones significativas.

En box: observar una tarea real o simulada, como organizar una receta o usar el teléfono.
En domicilio: seguridad, señalización, secuencias visuales y simplificación de tareas.
Comunicar: pérdida funcional atribuible a cognición, riesgo y cantidad de claves requeridas.

Kinesiología

Marcha, ejercicio y prevención de caídas

Evalúa movilidad, equilibrio, fuerza, transferencias, resistencia y ayudas técnicas. Prescribe ejercicio individual o grupal y entrena a quien asiste sin promover inmovilidad innecesaria.

En box: levantarse de una silla, giro, marcha y uso seguro de bastón o andador.
En sala: circuito de fuerza, equilibrio y movimiento con consignas simples.
Comunicar: caídas recurrentes, síncope, cambio motor rápido, dolor o intolerancia al esfuerzo.

Fonoaudiología

Comunicación y deglución

Evalúa lenguaje, habla, comunicación funcional y seguridad al comer y beber. Entrena a interlocutores, implementa apoyos y coordina la evaluación de disfagia cuando hay tos, atoros o pérdida de peso.

En box: conversación apoyada con palabras clave, imágenes y tiempo de respuesta.
Con familia: pasaporte de comunicación con temas, gestos y estrategias útiles.
Comunicar: aspiración sospechada, neumonías, cambio de voz tras comer o afasia aguda.

Nutrición

Ingesta, peso e hidratación

Detecta pérdida de peso, baja ingesta, deshidratación, dificultades para comprar o preparar alimentos y barreras económicas. Ajusta un plan simple y coordina textura o vía de alimentación con el equipo.

En box: reconstruir un día de alimentación y asignar apoyos concretos.
En sala: colaciones simples, hidratación visible y alimentación con bajo costo.
Comunicar: pérdida involuntaria, deshidratación, disfagia o inseguridad alimentaria.

Química y farmacia

Seguridad de medicamentos

Realiza conciliación, identifica duplicidades, interacciones, carga anticolinérgica, sedación y dificultades de acceso o administración. Propone simplificación para revisión del prescriptor.

En box: revisión de todos los envases y comparación con la lista vigente.
Con familia: horario visual y verificación de quién administra.
Comunicar: efectos adversos, automedicación, errores repetidos o fármacos de alto riesgo.

Odontología

Dolor, higiene y salud oral

Evalúa dolor oculto, caries, prótesis, higiene, xerostomía y capacidad de cooperar con el cuidado. Adapta la atención, usa instrucciones de un paso y enseña apoyo gradual al cuidador.

En box: rutina visual de higiene y revisión de prótesis.
Comunicar: infección, dolor, sangrado, lesión persistente o impacto en alimentación.

03 · Vida cotidiana y comunidad

El cuidado no termina en el box

La red social, las condiciones de vivienda, el trabajo de cuidado y el acceso a prestaciones pueden determinar si un plan clínico es realizable.

Trabajo social

Red, derechos y protección

Explora convivencia, ingresos, vivienda, aislamiento, distribución del cuidado, acceso a beneficios y riesgo de abuso o negligencia. Articula salud, municipio, protección social y organizaciones.

Actividad: genograma y ecomapa para visualizar apoyos reales, tensiones y vacíos.
Actividad: plan de contingencia con contactos, relevo y pasos ante crisis.
Registro: quién cuida, horas de cuidado, impacto laboral y acuerdos de seguimiento.

TENS y técnicos

Observación cotidiana y apoyo supervisado

Por su contacto frecuente pueden detectar cambios en alerta, marcha, ingesta, eliminación, piel, conducta y respuesta a actividades. Ejecutan cuidados y ejercicios definidos por el plan y reportan variaciones.

Actividad: orientación amable, hidratación y participación en una tarea familiar.
Evitar: confrontar, infantilizar, sujetar o improvisar restricciones.
Escalar: cambio agudo, caída, dolor, fiebre, rechazo persistente o dificultad respiratoria.

Agentes comunitarios

Vínculos y participación

Monitores, gestores comunitarios y organizaciones pueden reducir aislamiento, acompañar a controles, sostener actividades significativas y acercar información, siempre con consentimiento y límites de confidencialidad.

Actividad: mapa barrial de lugares seguros, personas de confianza y recursos.
Actividad: grupo inclusivo de música, huerto, caminata o conversación.
Comunicar: ausencia de cuidador, extravíos, violencia o necesidades básicas no cubiertas.

04 · Aplicación práctica

Actividades breves para box o sala

No son pruebas diagnósticas. Se eligen según la meta, los sentidos, la movilidad, el nivel de apoyo y los intereses de la persona.

Ejemplos aplicables dentro de la competencia de cada disciplina
Objetivo	En box · 10 a 15 min	En sala · 30 a 45 min	Qué registrar
Seguridad con medicamentos	Revisar envases y enseñar un horario visual con repetición comprensiva.	Taller práctico de lectura de etiquetas y organización supervisada.	Errores, ayuda requerida, responsable y cambio acordado.
Comunicación	Ensayar una conversación con una idea por vez, pausas y apoyos visuales.	Círculo de conversación con música, fotografías o temas significativos.	Claves eficaces, frustración, comprensión y participación.
Movilidad	Practicar transferencia y giro seguros con la ayuda técnica habitual.	Circuito adaptado de fuerza, equilibrio y marcha con estaciones.	Asistencia, fatiga, dolor, inestabilidad y progresión.
Rutina funcional	Descomponer una tarea relevante en pasos y crear una guía visible.	Cocina fría, jardinería o clasificación de objetos con roles reales.	Pasos logrados, tipo de clave y generalización a casa.
Apoyo al cuidador	Resolver un episodio con mapa antecedente–conducta–respuesta.	Taller de comunicación, autocuidado y distribución de tareas.	Detonantes, estrategia elegida, red y fecha de revisión.
Participación social	Identificar una actividad valiosa y eliminar una barrera concreta.	Grupo inclusivo de reminiscencia, arte, música o movimiento.	Preferencia, disfrute, iniciativa y continuidad acordada.

05 · Continuidad clínica

Registrar para que el siguiente profesional pueda actuar

El registro útil describe función, nivel de ayuda, respuesta y decisión. Evite etiquetas generales como “mal”, “dependiente” o “poco colaborador” sin contexto.

Formato sugerido

Meta, desempeño, ayuda y plan

Meta: actividad relevante acordada con la persona.
Desempeño: qué hizo de manera observable.
Ayuda: verbal, visual, física; mínima, moderada o total.
Respuesta: ánimo, fatiga, dolor, conducta y seguridad.
Plan: responsable, dosis o frecuencia y fecha de revisión.

Derivación

Formule una pregunta específica

“Evaluar tos y voz húmeda durante comidas” orienta mejor que “evaluar fono”. Incluya tiempo de evolución, impacto funcional, apoyos probados, medicamentos relevantes y urgencia.

Alarma

Cambios que no esperan

Confusión de inicio agudo o fluctuante, nuevo déficit focal, convulsión, caída con traumatismo, ideación suicida, violencia o abuso, sospecha de aspiración, deshidratación o imposibilidad súbita de cuidado requieren evaluación prioritaria o urgente según gravedad.

Referencias

Fuentes clínicas y normativas

Enlaces para revisar el documento original, sus criterios completos y eventuales actualizaciones.